チュウ ブン  ショメン
岩井堂イワイドウ 御中  
(FAX:0795−22−7136 )    ネン      ガツ      ニチ
発送ハッソウサキ (同一の場合は右記は書かなくても結構ケッコウです) 名前ナマエ  
名前ナマエ   住所ジュウショ  
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下記カキトオ注文チュウモンいたします。よろしくお願いいたします。
注文チュウモン内容ナイヨウ
No. 商品名ショウヒンメイ 数量スウリョウ
     
     
     
     
     
     
     
     
     
備 考ビコウ 日時ニチジ指定シテイがございましたらおえください
配送の時間指定
 午前中
 12時−14時
 14時−16時
 16時−18時
 18時−20時
 20時−21時